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大眾衛(wèi)生報(bào)·新湖南客戶端9月9日訊（通訊員 夏珊）2025年8月，益陽市緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)指導(dǎo)專家走進(jìn)資陽區(qū)茈湖口鎮(zhèn)，一張張粘貼在村民家門前的“便民服務(wù)卡”引起了專家注意。卡片雖小，內(nèi)容卻十分齊全：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)姓名、電話、專業(yè)、服務(wù)項(xiàng)目，甚至還包括醫(yī)共體內(nèi)上級醫(yī)院?？漆t(yī)生的信息，提供急診轉(zhuǎn)診、健康咨詢、用藥指導(dǎo)等多項(xiàng)功能?！斑@張卡體現(xiàn)了基層服務(wù)的溫度與精度?！睂＜覀冞B連稱贊。

這張卡，不僅是一張聯(lián)系卡，更是資陽區(qū)全力推進(jìn)緊密型醫(yī)共體建設(shè)醫(yī)防融合工作，落實(shí)國家“提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)感受度”政策的基層創(chuàng)新實(shí)踐。

一卡在手：打通服務(wù)與需求的“最后一百米”

益陽市資陽區(qū)茈湖口鎮(zhèn)位于資江北岸，村民居住分散，老年人和慢性病患者的占比較高。過去，村民常常反映家庭醫(yī)生“找不到、聯(lián)不上、用不好”。2025年6月起，該鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為資陽區(qū)緊密型醫(yī)共體建設(shè)醫(yī)防融合工作示范點(diǎn)，率先組建“5+1+N”家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)——即5名核心成員（院領(lǐng)導(dǎo)、全科醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)專干、村醫(yī)）、1名上級醫(yī)院?？漆t(yī)生和多名村級網(wǎng)格員，并將所有服務(wù)內(nèi)容和聯(lián)系方式濃縮印制于“便民服務(wù)卡”，發(fā)放至全鎮(zhèn)12000多戶家庭。

71歲的陳奶奶是祁青村的高血壓、糖尿病兼冠心病患者，子女常年在外。她說：“現(xiàn)在不僅有區(qū)里專家每月來村里看病，平時(shí)不舒服，一個(gè)電話就打給卡片上的醫(yī)生，他們特別耐心！”一張小卡，讓她從“怕看病”變成“心里踏實(shí)”。

醫(yī)防融合：從“被動治療”到“主動健康”

卡片背后，是一套完整的醫(yī)防協(xié)同工作機(jī)制。資陽區(qū)茈湖口鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長宋建兵介紹，團(tuán)隊(duì)以“便民卡”為紐帶，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與慢性病管理、婦幼保健、傳染病防控等深度融合，并借助醫(yī)共體平臺推動專家資源下沉。

自2025年7月起，該鎮(zhèn)對高血壓、糖尿病等四類慢性病患者推行“紅、黃、綠”三色分級管理：紅色為重點(diǎn)人群，由專家團(tuán)隊(duì)每月2次上門隨訪，制定個(gè)性化健康方案；黃色為次重點(diǎn)人群，每月1次門診隨訪，加強(qiáng)指標(biāo)監(jiān)測；綠色為一般人群，每半年1次健康體檢，定期推送健康知識。

同時(shí)，衛(wèi)生院與區(qū)級醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，對需要上轉(zhuǎn)的患者實(shí)行“三優(yōu)先”政策——優(yōu)先掛號、優(yōu)先診療、優(yōu)先住院；區(qū)級醫(yī)院則將康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)至衛(wèi)生院，由家醫(yī)團(tuán)隊(duì)接手后續(xù)健康管理，真正實(shí)現(xiàn)“大病不出區(qū)，小病不出鎮(zhèn)，頭疼腦熱不出村”的有序就醫(yī)格局。

實(shí)施兩個(gè)月以來，該鎮(zhèn)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率同比提升5%，重點(diǎn)人群簽約滿意度達(dá)98.2%，雙向轉(zhuǎn)診響應(yīng)時(shí)間縮短至30分鐘以內(nèi)。

三色管理：從“心有不安”到“心中有底”

在劉家湖村衛(wèi)生室，村醫(yī)肖國凡不再只帶著診療記錄上門，而是拿著貼滿一本“紅黃綠”三色標(biāo)簽的健康檔案。這套“三色管理法”讓他對村民健康狀況一目了然，成為開展健康管理的“法寶”。

“現(xiàn)在區(qū)里專家下來坐診都帶著我，教我怎么調(diào)整用藥、怎么看檢查指標(biāo)，我做慢病管理更有底氣了。”肖醫(yī)生說。對紅色標(biāo)記患者，他每月至少2次電話或上門隨訪；對黃色人群，定期組織健康講座；對綠色人群，則側(cè)重定期提醒和生活方式指導(dǎo)。服務(wù)模式也從“被動接診”轉(zhuǎn)向“主動健康管理”。“以前是村民不舒服才來找我，現(xiàn)在是我主動找他們、提前干預(yù)?！毙めt(yī)生說。村民紛紛表示，現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)更貼心、更讓人安心。

資陽實(shí)踐：小創(chuàng)新助推大民生

資陽區(qū)以緊密型醫(yī)共體建設(shè)為抓手，持續(xù)推動醫(yī)療資源下沉和服務(wù)提質(zhì)。茈湖口鎮(zhèn)的“便民服務(wù)卡”雖小，卻是“團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)、全流程健康管理”區(qū)級實(shí)施方案的生動體現(xiàn)。據(jù)悉，自2025年9月起，資陽區(qū)將全面推廣茈湖口鎮(zhèn)的經(jīng)驗(yàn)做法，推動區(qū)級專家常態(tài)化下沉基層，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合全域覆蓋。

“基層衛(wèi)生工作的核心，是讓群眾有實(shí)實(shí)在在的獲得感?！币骊柺?span style="text-indent: 2em;">衛(wèi)健委基衛(wèi)科陳建軍科長表示，“只要我們扎實(shí)推進(jìn)，家庭醫(yī)生就能真正成為百姓健康的‘守門人’，讓醫(yī)防融合的工作成效惠及每一位居民?！?/span>

責(zé)編：洪學(xué)智

一審：洪學(xué)智

二審：王璐

三審：田雄獅

來源：大眾衛(wèi)生報(bào)·客戶端